Styrelsen for Patientsikkerhed var den 11. marts 2021 på et opfølgende ældretilsyn hos Huset Nyvang på baggrund af påbud af den 22. december 2020, med henblik på at vurderer, om påbuddet var efterlevet af plejeenheden, jf. servicelovens § 150. Styrelsen modtog den 27. januar og den 29. januar 2021 oplysninger fra pårørende til beboere på Huset Nyvang, som styrelsen ligeledes vurderer under tilsynet.
Det fremgår af påbuddet udstedt den 22. december 2020, at styrelsen stiller krav om, at:
- At Huset Nyvang skal sikre borgernes livskvalitet, værdighed og trivsel, herunder:
- at sikre, at samtlige medarbejdere har en adfærd, der understøtter borgernes værdighed (målepunkt 1.1)
- at sikre, at pårørende så vidt muligt inddrages og lyttes til i overensstemmelse med borgernes ønsker og behov (målepunkt 2.1)
- At Huset Nyvang skal sikre, at plejeenhedens dokumentationspraksis understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder:
- at der fastlægges en praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, herunder hvor, hvornår og hvordan der skal dokumenteres, samt hvordan viden bliver delt mellem medarbejderne, så der understøttes en fornøden sammenhæng i de social og plejefaglige indsatser (målepunkt 5.1)
- at der hos borgere med kognitive funktionsnedsættelser findes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje af borgeren i relevante situationer (målepunkt 3.1)
- at der hos borgere, hvor det er relevant, forefindes beskrivelser af, hvilke faglige metoder og arbejdsgange, der kan blive anvendt til at forebygge magtanvendelse (målepunkt 3.2)
- at ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning herpå fremgår af borgernes dokumentation (målepunkt 3.3)
- at social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne fremgår af borgernes dokumentation (målepunkt 3.4)
- at borgernes behov for hjælp, omsorg og pleje bliver afdækket, og at afledte social- og plejefaglige indsatser samt at borgerens mål for personlig og praktisk hjælp bliver beskrevet (målepunkt 5.1)
- At Huset Nyvang skal sikre, at der anvendes systematik, faglige metoder og arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder:
- at sikre, at medarbejderne kender og anvender faglige metoder og arbejdsgange til hjælp, omsorg og pleje af borgere med kognitive funktionsnedsættelser (målepunkt 3.1)
- at sikre, at borgere med kognitive funktionsnedsættelser modtager hjælp, omsorg og pleje, der tager højde for borgerens særlige behov og begrænsninger, og at dette afspejles i tone, adfærd og kultur i plejeenheden (målepunkt 3.1)
- at sikre, at plejeenheden arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgerens fysiske og psykiske funktionsevne og helbredstilstand, og at medarbejderne således er opmærksomme på ændringer i borgernes sædvanlige tilstand (målepunkt 3.3)
- at sikre, at medarbejderne kender og følger ledelsens fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje af borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne (målepunkt 3.4)
- At Huset Nyvang skal sikre, at plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver, herunder:
- at samtlige medarbejdere har de fornødne kompetencer samt kendskab til borgerne i relation til udførslen af hjælp, omsorg og pleje (målepunkt 4.1)
- At Huset Nyvang skal sikre den fornødne indsats i forhold til borgernes genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløb hos relevante borgere, herunder:
- at medarbejderne kender borgerens mål for træningsforløbet og hvordan de, hos de relevante borgere, inddrager træningselementer og aktiviteter i den daglige hjælp, omsorg og pleje (målepunkt 6.2)
Ved tilsynsbesøget den 11. marts 2021 vurderede styrelsen, at plejeenheden havde arbejdet målrettet med de indsatser, som er omfattet af påbuddet. Pleje-enheden havde implementeret systematiske arbejdsgange samt undervist med-arbejderne for at sikre, at omsorgsjournalerne fremstod systematiske, sammen-hængende og helhedsorienteret. Plejeenheden havde ydermere implementeret systematiske indsatser i forhold til plejeenhedens generelle kompetenceniveau, herunder indsatser til sikring af medarbejdernes anvendelse af demensfaglige metoder.
Styrelsen fandt, at alle målepunkter under temaet: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død var opfyldte. I vurderingen er lagt vægt på, at plejeenheden havde implementeret en systematisk og målrettet indsats i forhold til at afdække og beskrive borgernes vaner og ønsker, samt hvilke metoder og tilgange medarbejderne skulle anvende for at sikre borgernes selvbestemmelse og værdighed samt så vidt muligt at opfylde borgernes vaner og behov. Medarbejderne oplyste, at dette havde skabt øget refleksion, vidensdeling og fokus på faglighed, samt medvirket til, at enhver medarbejder kendte og anvendte metoderne og arbejdsgangene i forbindelse med den tilbudte hjælp, omsorg og pleje af den enkelte borger. Styrelsen observerede ved tilsynet, at der nu var mere ro i plejeenheden end ved tidligere tilsyn, og at medarbejderne togt individuelle hensyn og var opmærksomme på borgernes behov. Derudover observerede tilsynet, at medarbejderne udviste en adfærd, der understøttede borgernes selvbestemmelse og værdighed. Styrelsen kunne konstatere, at målepunktet under temaet: Borgernes trivsel og relationer var opfyldt. Det er tillagt vægt, at plejeenheden redegjorde for en systematisk og målrettet indsats for at sikre, at pårørende oplevede at blive inddraget og lyttet til, f.eks. ved inddragelse af en trivselskonsulent samt at der var udarbejdet undervisningsmateriale til medarbejdere. Medarbejderne redegjorde for, at dette medførte, at medarbejderne havde kompetencer og værktøjer til hurtigt og sikkert at finde informationer om borgerne til besvarelse af pårørendes spørgsmål samt for at sikre fagligheden i kommunikationen, således, at der blev skabt større tryghed hos de pårørende. Styrelsen har vægtet, at de pårørende gav udtryk for at opleve at blive inddraget og informeret samt, at der blev lyttet til de pårørende i overensstemmelse med borgernes ønsker og behov.
Styrelsen fandt, at målepunkterne under temaet: Målgrupper og metoder var opfyldt. Styrelsen har tillagt det vægt, at plejeenheden redegjorde for en målrettet indsats med at afdække, beskrive samt implementere faglige metoder og arbejdsgange til brug for at den tilbudte hjælp, omsorg og pleje var målrettet den enkelte borgers særlige behov. Ligeledes redegjorde plejeenheden for en målrettet indsats med, at systematisere og implementere tiltag til opsporing, opfølgning og dokumentation af ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand. Medarbejderne tilkendegav, at de målrettede indsatser havde bidraget til at sikre, at den enkelte borger fik hjælp, pleje og omsorg som var tilpasset borgernes særlige behov i relevante situationer og hermed var medvirkende til at forebygge magtanvendelse. I omsorgsjournalerne var indført demensfaglig beskrivelse af borgernes behov og hvilke relevante social- og plejefaglige metoder der skulle anvendes for at imødekomme disse. Der var indført mødeforum i alle borgerforløb, som sikrede tværfaglig gennemgang og sparring. Pårørende oplevede, at der blev taget højde for borgerens særlige behov samt, at medarbejderne var opmærksomme på ændringer i borgerens tilstand. Tilsynet observerede, at tonen, adfærden og kulturen i plejeenheden afspejlede, at medarbejderne anvendte de metoder og pædagogiske tilgange, som var med til at sikre at hjælpen, omsorgen og plejen tog højde for borgerens kognitive funktionsnedsættelser og udfordringer som følge heraf.
Styrelsen konstaterede, at målepunktet under temaet: Organisation, ledelse og kompetencer, var opfyldt. I vurderingen indgår, at plejeenheden havde gennem-ført flere organisatoriske ændringer og målrettede indsatser, herunder tilførsel af ekstra medarbejderkompetencer, sygeplejefaglige kompetencer og ledelses-ressourcer. Plejeenheden havde reduceret forbruget af eksterne vikarer samt indført en systematisk oplæring af afløsere udført ved demenssygeplejersker. Plejeenheden havde foretaget en afklaring af de enkelte medarbejders faglige og personlige kompetencer og fordelt den daglig hjælp, pleje og omsorg ud fra disse, samt igangsat undervisning af alle medarbejdere i bl.a. dokumentation og demensfaglige metoder. Der var derudover indført daglige ”stop op” møder med deltagelse af sygeplejefaglige ressourcer for at sikre en tæt og rettidig opfølgning på ændringer i borgerens tilstand.
Styrelsen kunne konstatere, at målepunktet under temaet: Procedure og dokumentation var opfyldt. Styrelsen har lagt vægt på, at plejeenheden havde igangsat et målrettet arbejde med at sikre systematiske arbejdsgange for den social- og plejefaglig dokumentation således, at enhver medarbejder kunne varetage relevant hjælp, omsorg og pleje ud fra de faglige beskrivelser i dokumentationen. Alle medarbejdere havde modtaget undervisning i dokumentation og medarbejderne havde mulighed for at rådføre sig med nøglepersoner inden for dokumentation, hvilket havde medført en systematisering af medarbejdernes dokumentationspraksis. Alle omsorgsjournaler var gennemgået ved audit og der var ind-ørt systematisk audit hver 3 måned.
Afslutningsvist kunne styrelsen konstatere, at målepunkterne under temaet: Aktiviteter og rehabilitering var opfyldt. Styrelsen har vægtet, at plejeenheden kunne redegøre for, hvordan trænings- og vedligeholdelsesforløb helhedsorienteret og tværfagligt blev tilrettelagt og udført. Fastsættelse af mål for den enkelte borgers forløb skete i et samarbejde med borger og eventuelt pårørende, og der blev løbende afholdt målsamtaler samt plejefaglige rehabiliteringsmøder. Der var ydermere etableret et systematisk samarbejde mellem terapeuter og sygeplejersker for at sikre opfølgning på eventuelle trænings- og vedligeholdelsesforløb. Plejeenheden arbejdede målrettet med at sikre systematiske arbejdsgange og vidensdeling i omsorgsjournalerne således, at enhver medarbejder kendte borgernes mål samt relevante træningselementer og aktiviteter for den respektive borgers genoptrænings- og vedligeholdelsesforløb. Styrelsen observerede, at aktiviteterne samt fællesarealer var tilpasset den enkelte borgers behov for aktivitet og afskærmning.
På baggrund af de beskrevne forhold og forbedringer er det styrelsens samlede vurdering, at der i plejeenheden er tale om ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet, hvorfor påbuddet af 22. december 2020 ophæves i sin helhed.
Styrelsen forudsætter, at Huset Nyvang fremover fortsat overholder gældende lovgivning, herunder de krav som påbuddet var udtryk for. Afgørelse om påbuddet af 22. december 2020 vil snarest blive fjernet fra styrelsen hjemmeside.
Huset Nyvang har ikke længere pligt til at offentliggøre påbuddet eller gøre påbuddet tilgængeligt i plejeenheden ligesom Huset Nyvang ikke længere skal offentliggøre den tidligere tilsynsrapport eller gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve plejeenheden.
Vi kan oplyse, at den endelige tilsynsrapport udarbejdet på baggrund af det op-følgende tilsyn den 11. marts 2021 snarest vil blive gjort offentligt og være tilgængelig i alt i 3 år på vores hjemmeside – stps.dk – så alle interesserede kan se resultatet af tilsynsbesøget. Styrelsens pligt til offentliggørelse følger af bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med ældreområdet. Vi vil samtidigt fjerne den tidligere offentliggjorte tilsyns-rapport angående tilsynsbesøget den 8. oktober 2020 fra styrelsens hjemmeside.
Huset Nyvang har pligt til at offentliggøre den seneste tilsynsrapport udarbejdet på baggrund af opfølgende reaktive ældretilsyn den 11. marts 2021 på plejeenhedens hjemmeside samt gøre denne tilsynsrapport umiddelbart tilgængelig på selve Huset Nyvang.
Styrelsen gør i øvrigt opmærksom på, at tilsynsrapporten udarbejdet på bagrund af opfølgende reaktivt ældretilsyn den 11. marts 2021 også skal offentliggøres på plejehjemsoversigten.dk.
Der henvises til bekendtgørelse nr. 1219 af 22. oktober 2018 om plejehjemsoversigten. Det er kommunalbestyrelser, jf. § 4 i bekendtgørelsen, og private tilbud, jf. § 5 i bekendtgørelsen, der løbende skal indberette oplysninger til plejehjemsoversigten om nye tilbud eller ændringer i eksisterende tilbud omfattet af plejehjemsoversigten.dk.